Príloha č. 4
VZOR
ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE DOTÁCIE ŽIADATEĽOVI, KTORÝM JE
PRÁVNICKÁ OSOBA

1.	Názov žiadateľa		
2.	Právna forma žiadateľa		
3.	IČO žiadateľa		
4.	Predmet činnosti žiadateľa		
5.	Adresa žiadateľa		
6.	Číslo telefónu, číslo faxu,
e-mailová adresa		
7.	Bankové spojenie		
8.	Štatutárny orgán
(meno, priezvisko
štatutárneho orgánu alebo
člena štatutárneho orgánu
oprávneného konať za
právnickú osobu)		

AKTIVITA (projekt)	
1.	Názov aktivity/projektu		
2.	Účel
(popis aktivity alebo projektu/účel jeho
realizácie max. na 300 znakov)

		
3.	Odborný garant
(meno, priezvisko a titul)		
4.	Pracovisko odborného garanta
(názov a adresa pracoviska)		
5.	Termín realizácie		
6.	Miesto realizácie		
7.	Celkové náklady v eurách		
8.	Finančné prostriedky z iných zdrojov
žiadateľa v eurách,
z toho:
- finančné prostriedky z vlastných zdrojov
- finančné prostriedky z úveru
- finančné prostriedky z ďalších zdrojov		
9.	Požadovaná výška dotácie
v eurách		

V   ............................................   dňa   ......................

Počet príloh

Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa alebo člena
štatutárneho orgánu oprávneného konať za právnickú
osobu a odtlačok pečiatky