Príloha č. 4

VZOR

Žiadosť o poskytnutie dotácie žiadateľovi, ktorým je právnická osoba

1.	Názov žiadateľa 	 	
2.	Právna forma žiadateľa	 	
3.	IČO žiadateľa	 	
4.	Predmet činnosti žiadateľa		
5.	Adresa žiadateľa 
		
6.	Číslo telefónu, faxu, e-mail  	 	
7.	Bankové spojenie	 	
8.	Štatutárny orgán 
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu alebo člena štatutárneho orgánu oprávneného konať za právnickú osobu) 	 	

A K T I V I T A    (projekt)	
1.	Názov aktivity / projektu 	 	
2	Účel 
(popis aktivity alebo projektu/
účel jeho realizácie max. na 300 znakov) 

	 	
3.	Odborný garant 
(meno, priezvisko a titul) 	 	
4.	Pracovisko odborného garanta 
(názov a adresa pracoviska) 	 	
5.	Termín realizácie 	 	
6.	Miesto realizácie 	 	
7.	Celkové náklady v eurách	 	
8.	Finančné prostriedky z iných zdrojov žiadateľa 
v eurách
z toho:
-	finančné prostriedky z vlastných zdrojov
-	finančné prostriedky z úveru
-	finančné prostriedky z ďalších zdrojov	 	
9.	Požadovaná výška dotácie v eurách

V ............................................ dňa ...................... 

Počet príloh

	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa alebo člena štatutárneho orgánu oprávneného konať za právnickú osobu a odtlačok pečiatky