Príloha č. 3: Formulár žiadosti pre zaradenie investície v oblasti IT a infraštruktúry do procesu vyhodnotenia priorizácie
1	Žiadateľ	Meno Žiadateľa	
2	IČO	Identifikačné číslo Žiadateľa	
3	Zriaďovateľ	Meno zriaďovateľa	
4	Adresa	Adresa Žiadateľa	
5	Štatutárny zástupca	Meno štatutárneho zástupcu Žiadateľa	
6	Telefón	Telefonický kontakt na štatutárneho zástupcu Žiadateľa	
7	E-mail	E-mail kontakt na štatutárneho zástupcu Žiadateľa	
8	Názov investície	Predmet a rozsah investície	
9	Cena investície	 Odhadovaná nákupná cena investície bez DPH a s DPH, vrátane prípadného uvedenia doby záručného a pozáručného servisu obsiahnutého v uvedenej cene.	
10	Naviazané investície	Investície, bez ktorých sa táto investícia nemôže realizovať	
11	Plánovaný začiatok	Rok plánovaného začiatku obstarávania / implementácie investície	

Vypĺňa a predkladá nasledovné požadované informácie žiadateľ:
1)	Súlad s Programovým vyhlásením vlády SR 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

2)	Riziko neplnenia legislatívy SR 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

3)	Súlad so štatútom MZ SR 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

4)	Súlad so strategickými dokumentami SR 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

5)	Nadväznosť na projekt v rámci rezortu zdravotníctva 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

6)	Zvýšenie kvality zdravotnej starostlivosti 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

7)	Zvýšenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a zlepšenie zapojenia pacienta do liečebného procesu 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

8)	Zvýšenie kybernetickej bezpečnosti 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

9)	Digitálna transformácia 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

10)	Analýza nákladov a prínosov (CBA) 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

11)	Životnosť nahradeného 
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

12)	Zelené obstarávanie
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

Vypĺňa a hodnotí 1. a 2. hodnotiteľ za MZ SR v zmysle Metodickej príručky :

ID	Kritérium	Max body	1. hodnotiteľ	2. hodnotiteľ	
1.1	Súlad s Programovým vyhlásením vlády SR	6	 	 	
1.2	Riziko neplnenia legislatívy SR	6	 	 	
1.3	Súlad so štatútom MZ SR	3	 	 	
1.4	Súlad so strategickými dokumentami SR	3	 	 	
1.5	Nadväznosť na projekt v rámci rezortu zdravotníctva	2	 	 	
2.1	Zvýšenie kvality zdravotnej starostlivosti	5	 	 	
2.2	Zvýšenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a zlepšenie zapojenia pacienta do liečebného procesu	5	 	 	
2.3	Zvýšenie kybernetickej bezpečnosti	5	 	 	
2.4	Digitálna transformácia	5	 	 	
3	Analýza nákladov a prínosov (CBA)	20	 	 	
4	Životnosť nahradeného	15	 	 	
5	Zelené obstarávanie	5	 	 	
 	spolu	80	 	 	
 	Celkový získaný počet