Návrhový list

Cena ministra zdravotníctva Slovenskej Republiky 
za významný prínos v oblasti slovenského zdravotníctva 

Kategória c) – iné zdravotnícke povolanie 
 
Navrhovateľ 	 	 
Telefónny kontakt 
Emailová adresa 	 	
 
Inštitúcia 
Štatutárny zástupca 	 		
 
Meno navrhovaného na ocenenie (funkcia a tituly) 	 	
Dátum a miesto narodenia 	 	
 
Stručný odborný profil navrhovaného vrátane štruktúrovaného životopisu  
(prosíme priložiť samostatne v prílohe) 	 	
 
Pracovisko navrhovaného (vrátane adresy, telefonického kontaktu a emailovej adresy) 	 	
 
Korešpondenčná adresa navrhovaného (vrátane telefonického kontaktu a emailovej adresy) 	 	
 
Ocenenie sa navrhuje za (charakteristika aktivít 
v oblasti zdravotníctva, ich výsledky, atď.): 
a)	charakteristika, ktorá sa uvedie v diplome oceneného  (max. 20 slov), 
b)	širšie zdôvodnenie (prosíme uviesť v samostatnej prílohe). 	 	
Súhlas navrhovateľa (s príslušným podpisom 
a s pečiatkou) 

 
 
V ...................... dňa ........................ 	
Súhlas navrhovaného (s príslušným podpisom) 

 
 
V ...................... dňa ........................