Štátna kúpeľná komisia
Ministerstvo zdravotníctva SR
							Limbová 2,  837 52   Bratislava

ŽIADOSŤ O VydaNIE poverenia ODBORNEJ SPÔSOBILOSTI 
na výkon činnosti BalneotechnikA

podľa zákona č. 538/2005 Z. z. o prírodných liečivých vodách, prírodných liečivých kúpeľoch, kúpeľných miestach a prírodných minerálnych vodách a v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Vyplňte strojom alebo paličkovým písmom, modrým perom!!!	

Žiadateľ:
Priezvisko	Meno	Titul	Dátum, miesto narodenia	

Adresa pobytu žiadateľa:
Ulica, číslo domu	Mesto	PSČ	Telefón	E-mail	

	

Požadované prílohy k žiadosti:

•	Chronologický popis vykonávanej odbornej praxe  
•	Doklad o vzdelaní
•	Doklad o praxi

Potvrdzujem, že všetky údaje a vyhlásenia, vrátane príloh zodpovedajú skutočnosti.

V ...................................... dňa ..................201             
............................................................

								vlastnoručný podpis uchádzača