VZOR ŽIADOSTI    - žiadosť o zmenu OZ

žiadateľ (FO, s.r.o., a.s., š.p.o., n. o. a pod.)IČO:
___________________________________________________________

Dátum:                                                            MZ SR
                                                                        Sekcia farmácie
                                                                        Limbová 2
                                                                        837 52 Bratislava

Vec:
Vydanie povolenia na zaobchádzanie s omamnými a psychotropnými látkami z dôvodu zmeny odborného zástupcu/miesta výkonu činnosti/rozsahu činnosti...

         Žiadateľ ...... žiada o vydanie povolenia na zaobchádzanie s omamnými a psychotropnými látkami  pre ................
napr. lekáreň, názov lekárne, zariadenia ...............................
štatutárny zástupca: .....................meno, priezvisko, rodné číslo a adresa
odborný zástupca: .....................meno, priezvisko, rodné číslo a adresa
z dôvodu zmeny odborného zástupcu/miesta výkonu činnosti/rozsahu činnosti...

Čestne vyhlasujem, že neprišlo k iným zmenám, oproti vydanému povoleniu reg. č. a-OPL-.../... zo dňa ......

Kontakt na ŠZ:
mail:

                                                             ................................................
                                                                      štatutárny zástupca

Príloha: 
doklady pre OZ k vydaniu povolenia
správny poplatok E kolok vo výške 33.- EUR (slov. pošta)