VZOR ŽIADOSTI    - žiadosť o vyznačenie zmeny údajov v povolení 

žiadateľ , IČO:
___________________________________________________________

Dátum:                                                            MZ SR
                                                                        Sekcia farmácie
                                                                        Limbová 2
                                                                        837 52 Bratislava

Vec:
Žiadosť o vyznačenie zmeny údajov v povolení  na  poskytovanie lekárenskej starostlivosti v nemocničnej lekárni  z dôvodu zmeny:
štatutárnych zástupcov,
zmeny priezviska ŠZ alebo OZ
zmeny trvalého pobytu ŠZ alebo OZ
zmeny obchodného mena spoločnosti
zmeny sídla spoločnosti ..... a pod.

         Žiadateľ ...... žiada o vyznačenie zmeny údajov v povolení na  poskytovanie lekárenskej starostlivosti v nemocničnej lekárni
štatutárny zástupca: .....................meno, priezvisko, dátum narodenia a adresa
odborný zástupca: .....................meno, priezvisko, dátum narodenia a adresa
z dôvodu zmeny ........   .
Čestne vyhlasujem, že neprišlo k iným zmenám, oproti vydanému povoleniu číslo  .../... zo dňa ......

Kontakt na ŠZ:
mail:

                                                             ................................................
                                                                      štatutárny zástupca

Príloha: 
doklady k zmene údajov v povolení (Výpis z RT ŠZ alebo OZ, ak ŠZ menovací dekrét do funkcie, v prípade a. s., n. o. - Výpis z obchodného registra spoločnosti  a pod.)
správny poplatok E kolok vo výške   30- EUR (slov. pošta)