VZOR ŽIADOSTI    - nové povolenie

žiadateľ , IČO:
___________________________________________________________

Dátum:                                                            MZ SR
                                                                        Sekcia farmácie
                                                                       Limbová 2
                                                                       837 52 Bratislava

Vec:
Vydanie povolenia na  poskytovanie lekárenskej starostlivosti v nemocničnej lekárni

         Žiadateľ ...... žiada o vydanie povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti v nemocničnej lekárni
miesto výkonu činnosti:
štatutárny zástupca: .....................meno, priezvisko, dátum narodenia a adresa
odborný zástupca: .....................meno, priezvisko, dátum narodenia  a adresa
Kontakt na ŠZ:
mail:

                                                             ................................................
                                                                      štatutárny zástupca

Príloha: 
doklady k vydaniu povolenia
správny poplatok E kolok vo výške 250.- EUR (slov. pošta)