Príloha č. 4
 
ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE DOTÁCIE NA PROJEKT VÝSKUMU A VÝVOJA V OBLASTI ZDRAVOTNÍCTVA  

Poradové číslo		Dátum doručenia žiadosti

(miesto pre úradný záznam)		
Názov projektu		
Žiadateľ – právnická osoba (názov) /
Žiadateľ – fyzická osoba – podnikateľ (meno a priezvisko)		
Právnická osoba – sídlo
Fyzická osoba - podnikateľ – adresa trvalého pobytu a miesto podnikania (ulica, číslo, PSČ, obec)		
Právna forma žiadateľa, ak je žiadateľom právnická osoba		
IČO / dátum narodenia		
Číslo registrácie		
Dátum registrácie / zriadenia		
Štatutárny zástupca žiadateľa 
(meno a priezvisko, funkcia)		
Kontaktná osoba 
(telefón, fax, e-mail)		
Zriaďovateľ/zakladateľ, ak je žiadateľom právnická osoba (názov alebo meno a priezvisko a adresa sídla, miesto podnikania alebo adresa trvalého pobytu)		
Bankové spojenie žiadateľa
(číslo účtu v banke alebo pobočke zahraničnej banky)		
Celkový rozpočet projektu v eurách		
Financovanie z iných zdrojov v eurách		
Suma požadovanej dotácie v eurách		
Dĺžka trvania projektu, 
predpokladaný začiatok a koniec projektu 		

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

V ......................................... dňa .............................................

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa